Name:
Anschrift:
Telefon:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Schadenschilderung:
Bei
Sachschäden:
Was wurde beschädigt / Umfang des Schadens?
Wie
hoch schätzen Sie den Schaden?
Bei
Personenschäden:
Name und Anschrift der verletzten Personen, Art der
Verletzungen?
Was
wurde bereits veranlasst?
Sind
weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt?
Ja
Nein
Name
und Anschrift Schadensbeteiligte, nähere Beschreibung?
Sind
Zeugen vorhanden?
Ja
Nein
Name
und Anschrift der Zeugen?
Ist
eine polizeiliche Aufnahme erfolgt?
Ja
Nein
Falls
bekannt, bitte Dienstelle, Namen des Polizeibeamten
und ggfs. Aktenzeichen angeben.
Bei
Kfz-Schäden:
Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten
des Fahrers.
Stand
der Fahrer oder Schadensverursacher unter Alkohol- oder
Drogeneinfluß?
Sonstige
Hinweise, Fragen?
Wünschen
Sie unseren Rückruf?
Ja
Nein
Wenn
ja, bitte Telefonnummer angeben.
Wichtig: Ihre Email! (bitte unbedingt angeben)
Geben
Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei
anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft
und Versicherungsscheinnummer.
An
wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung
gezahlt werden?
Sind
Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
Ja
Nein
Bitte bestätigen Sie mit »Ja«,
dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben: